Martín Manzanares Ruiz
UNAM, Programa de Becas Posdoctorales en la UNAM
Si bien en la segunda mitad del siglo xx se estableció la necesidad de darle soporte científico y políticas sanitarias avanzadas, la atención de los padecimientos mentales en México sigue en deuda. Esto obedece a presupuestos bajos, modelos de atención comunitaria inexistentes, falta de vigilancia del uso racional de psicofármacos y carencias de información para la población con padecimientos de este tipo.
La salud mental ha ganado espacios en la conversación cotidiana. Es común que familiares, amigos, compañeros de trabajo o escuela, asistan a psicoterapias, estén en tratamiento para enfrentar problemas psicológicos o diagnósticos psiquiátricos. El tema también es abordado con frecuencia en los medios de comunicación, donde observamos a legos, usuarios, expertos, científicos y autoridades políticas de todos los niveles, representantes de instituciones públicas y privadas, miembros de la organización civil, entre otros actores, debatiendo y exhortando a gobiernos y mandatarios a destinar mayores presupuestos, legislar, crear infraestructura y formar profesionales sanitarios.
Con la pandemia de la Covid-19 se dejó a plena vista el rezago en esta área respecto a otras parcelas sanitarias y puso de manifiesto que todos podemos presentar alguna afección mental y que se requieren servicios públicos para hacer frente y prevenir malestares y patologías.
El tema fue ganando terreno en el ámbito público y en diferentes ocasiones pudimos escuchar que la salud mental es parte complementaria de la noción de salud en general, un derecho humano, y un elemento esencial para el desarrollo personal, comunitario y socioeconómico. En México, en el marco de la pandemia, se aprobó la reforma de la Ley General de Salud que, en el artículo 72, estableció que la salud mental y la prevención de las adicciones tendrán carácter prioritario dentro de las políticas de salud pública y deberán brindarse conforme a lo establecido en la Constitución y en los tratados internacionales.
Ante estas disposiciones, conviene preguntarse cuándo emergió el término, qué se entiende por salud mental, quiénes delinean “los tratados internacionales”, qué son las “buenas prácticas” en esta materia, cuándo se inscribió nuestro país a esta agenda mundial y qué compromisos adquirió.
Definiciones de la OMS
El uso y puesta en circulación de la noción de “salud mental” en el espacio público puede ubicarse tras el fin de la segunda guerra mundial, acontecimiento que marcó el inicio de una nueva época, caracterizada entre otras cosas por la reorganización de las relaciones internacionales bajo un gobierno global.
Entre 1945 y 1948 diversos encuentros que dieron como resultado conferencias, declaraciones y acuerdos para la concordia, lo que generó un clima de “paz relativa”. De allí nació la Organización de las Naciones Unidas (onu), fundada en 1945. La organización dio pie a nuevas reglas políticas, económicas y de seguridad. También a una agenda global y con ello a la creación de nuevas instituciones con autonomía administrativa, entre ellas la Organización Mundial de la Salud (oms) que entró en funciones plenas desde junio de 1948.
La oms ha sido la encargada de concentrar las actividades de salud pública internacional, y con ello definir qué es la salud; es responsable de delinear buenas prácticas sanitarias, las cuales incluyen la promoción y mejora de la atención médica; la incidencia en la formación de nuevos profesionales y la educación sanitaria de las diferentes poblaciones; el desarrollo de políticas de prevención, atención e investigación de las enfermedades que representan un riesgo para la población mundial; brinda orientación, asesoría y asistencia a países para garantizar el derecho a la salud. De ella participan expertos en salud pública, científicos y profesionales sanitarios de todo el mundo. De igual manera, ha jugado un papel decisivo en la coordinación frente a problemas regionales o mundiales en temas sanitarios.
Para llevar a cabo estas labores, se crearon comités y cuadros de expertos que se ocuparon de las diferentes áreas y temas competentes a la salud internacional. Además, se llevó a cabo una estructuración regional para su operación, delimitando seis zonas que abarcan el mundo entero, entre ellos el continente americano, y por tanto donde se inscribe México, coordinada por la Organización Panamericana de la Salud (ops), cuya oficina central está en Washington.
En su primera Constitución, la oms declaró que “la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad”, es un derecho de todo ser humano, sin distinción de credo, raza, ideología o nivel socioeconómico. Esta definición contemplaba directamente al tema de lo mental.
El interés por la “mente”, como reconoció la oms, era consecuencia directa del periodo entreguerras. Ahí psiquiatras, psicólogos y psicoanalistas, entre otros profesionales y técnicos sanitarios, habían tomado parte en los frentes de guerra, analizaron las patologías de los combatientes y el rendimiento mental en batalla; realizaron la selección de los reclutas; reformularon sus armazones teóricos y psicoterapéuticos al calor de los combates; además, reflexionaron y teorizaron sobre las motivaciones y consecuencias de la guerra, el ascenso del fascismo y las personalidades autoritarias. También abonaron al tema de la construcción de una sociedad de paz, tras el fin del conflicto armado.
Muestra de la presencia de esos profesionales en el reordenamiento mundial fue la designación del primer director de la oms, el psiquiatra canadiense George Brock Chisholm, cuyo trabajo se extendió de 1948 a 1953; recordado por sus colegas por su énfasis en la atención en los factores “mentales”.
Chisholm, en conjunto con otros profesionales, promovió la creación de una organización no gubernamental internacional, paralela a la oms, la Federación Mundial de Salud Mental (wfmh, por sus siglas en inglés). La wfmh tuvo un rol importantísimo durante las primeras décadas de la organización, pues el tema de la salud mental no tenía precedentes. En efecto, la Federación sirvió de puente con profesionales de diferentes países, contribuyó con información sobre los problemas en este campo y participó como órgano consultor en las tareas que la oms se propuso, entre ellos convocó a una primera reunión de expertos en 1948.
Por sorprendente que parezca, no fue sino hasta 1950, durante la segunda reunión de expertos de la oms que se estableció una definición de la salud mental:
La salud mental, tal como la comprende el comité, es influenciada por factores tanto sociales como biológicos. No es una condición estática, sino sujeta a variaciones y fluctuaciones de cierta intensidad; el concepto del comité implica la capacidad de un individuo para establecer relaciones armoniosas con otros y para participar en modificaciones de su ambiente físico y social o de contribuir con ello de modo constructivo. Implica también su capacidad de obtener una satisfacción armoniosa y equilibrada de sus propios impulsos instintivos, potencialmente en conflicto; armoniosa porque culmina en una síntesis integrada, más bien que en la abstención de la satisfacción de ciertas tendencias instintivas, como fin de evitar la frustración de otras.
La definición ha sido puesta en cuestión y ha sido objeto de discusiones hasta el presente. Sin embargo, no se ha alterado la definición original. Buena parte de los especialistas, preocupados por las tareas más inmediatas prescindieron del término, continuaron con sus trabajos, con ello se dio un lugar destacado a las investigaciones y tratamientos que apuntaron a la ausencia de patologías, más que a la construcción de las relaciones armoniosas y a la búsqueda de bienestar. Así la oms fue delineando las buenas prácticas en salud mental en los siguientes años y décadas, no sin un debate intenso que llevó en ocasiones a acuerdos polémicos o a la ruptura entre los actores convocados.
Un documento a diez años de la operación de la oms hizo un recuento de la agenda en salud mental, que nos permite ver las prioridades y áreas de incidencia que promovió la organización, mismas que los países suscritos se comprometieron a cumplir. El primer punto señaló el cumplimiento y atención de acciones de prevención de las enfermedades mentales. Se buscó fomentar la detección temprana de padecimientos, acción que conllevó a una capacitación de los trabajadores de salud pública, a quienes se les impartieron actividades prácticas y clases teórico-conceptuales para llevar a cabo esta tarea. De igual manera, se hizo hincapié en educar a la población mundial, a través de diferentes recursos y materiales, echando mano de la infraestructura pública y de los medios de comunicación.
El tratamiento de enfermedades figuró como otro de los asuntos importantes a cumplirse. La oms consideró necesario contar con un hospital psiquiátrico, con camas suficientes y con un equipo de custodia para atender a pacientes peligrosos. Aunado a esto, deberían crearse servicios psiquiátricos públicos por fuera del nosocomio. Aquí las discusiones oscilaron sobre la estructura de esos servicios y su presencia para abarcar al mayor número de la población. Fue en las décadas de 1960 y 1970 cuando la crítica al modelo centrado en el hospital psiquiátrico se intensificó y en su lugar se propuso la descentralización, y buscó la integración de equipos multidisciplinarios en salud mental en las diferentes unidades y niveles de atención, haciendo énfasis en la atención primaria.
El tema legal también estuvo presente. La oms se dio a la tarea de compilar las legislaciones existentes en algunos países para ser estudiada y sugerir las reformas necesarias o la creación de una ley sanitaria que contemplara el tema de lo mental, en el que se señalaba que a menudo se atribuía excesiva importancia a los puntos de vista jurídicos en detrimento de las consideraciones médicas. El comité indicó la conveniencia de que las futuras leyes se preocuparan por la creación y desarrollo de los servicios de salud mental más que de los problemas de vigilancia y reclusión de los enfermos.
Un punto de igual valor fue el de enseñanza y formación profesional, pues se abordó la especialización del cuerpo médico. Este punto dio pie a la invención de carreras como la enfermería psiquiátrica. De igual modo, se alentó la movilidad estudiantil a través de becas; se esperaba que los beneficiados regresaran a sus países como servidores públicos y docentes.
El desarrollo de investigaciones también fue una de las actividades que figuró en los compromisos. Se propuso que estas abarcaran la etiología, prevención y tratamiento, así como la indagación sobre factores sociales, económicos y culturales que incidan en la salud mental. La epidemiología de los trastornos mentales ocupó el lugar prioritario en este campo, fue aquí donde se presentaron mayores retos pues existían mayores errores de métodos. De igual modo, se hizo énfasis en que deberían estudiarse los factores bioquímicos, neurofisiológicos, además de los factores de infección y nutrición en relación con los desórdenes mentales o estados psicológicos anormales. Se promovió el análisis de las diferentes psicoterapias y fármacos existentes, así como su efectividad. Finalmente, se añadieron algunos “temas especiales” que, más tarde, tuvieron fuerte presencia, como la toxicomanía, la criminalidad, el alcoholismo y la rehabilitación de las personas físicamente impedidas.
Primer seminario latinoamericano
La oms se valió de seminarios regionales, conferencias y encuentros para reunir información, conocer los servicios y profesionales sanitarios de los diferentes países, divulgar información, formar una agenda global para mejorar las condiciones y dar seguimiento a acuerdos en este tema. Esto permitió el intercambio, el desarrollo de investigaciones, la asistencia y el asesoramiento de temas ya estudiados en otras latitudes.
No fue sino hasta 1962, catorce años después de haberse iniciado los encuentros y discusiones sobre la salud mental, cuando la región de las Américas –no sólo de los Estados Unidos sino del continente completo– se sumó formalmente a la agenda mundial, con lo cual se comprometían a estar a la altura de los acuerdos previos a su integración y formular objetivos propios, específicos de la región.
La celebración del Primer Seminario Latinoamericano de Salud Mental promovido por la ops marcó la entrada de nuestro país, junto con las demás naciones de la región latinoamericana. En este encuentro participaron médicos y especialistas mexicanos, así como de Costa Rica, Cuba, El Salvador, Guatemala, Haití, Honduras, Nicaragua y Panamá. Las grandes delegaciones ausentes fueron las de Brasil, Argentina, Chile y Uruguay, quienes contaban con especialistas destacados y servicios públicos en esta materia. No obstante, años más tarde concurrieron a otros seminarios y encuentros, y recibieron los materiales de trabajo que editaba la propia ops, así como el Boletín, que fue el principal órgano de difusión de la organización y tuvo un alcance importante pues se distribuía a domicilios particulares de los profesionales sanitarios y a recintos médicos.
La sede para la sesión inaugural, celebrada el 23 de noviembre de aquel año, fue el Centro Médico ubicado en la capital mexicana, después el seminario se trasladó a la ciudad de Cuernavaca, Morelos, hasta su clausura el 3 de diciembre. Uno de los organizadores y principales figuras de aquel encuentro, en su calidad de consultor y conferencista fue el psicoanalista alemán Erich Fromm, quien desde 1949 vivía en esa ciudad y había influido en los médicos mexicanos que ahora figuraban como representantes del Estado.
En el acto inaugural Abraham Horwitz, director de la OPS, apuntó que “la prevención de las enfermedades mentales no se ha modificado en los últimos 400 años” y que el tema era percibido como “de interés reducido” en los ministerios de salud de la región. De ahí que los temas abordados en el Seminario fueran: 1) La importancia del problema de la salud mental; 2) La asistencia y rehabilitación; 3) La enseñanza; 4) La investigación; y, 5) La colaboración internacional de la integración de los programas en salud mental.
Luego de las conferencias programadas y de las mesas de trabajo en las que se compartieron y difundieron documentos de trabajo, participaron especialistas de otras latitudes del mundo, manifestándose las enormes disimilitudes prevalecientes en la región, se llegaron a algunos acuerdos que contemplaron elevar el tema de la salud mental al mismo nivel que el de la salud física. Cada país de la región aceptó crear un Departamento de Salud Mental, como mínimo, para formular y ejecutar programas, que a su vez permitieran la comunicación y coordinación con la ops. La composición de estas unidades debería ser multidisciplinaria y participarían psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, enfermeras, antropólogos y sociólogos.
Los representantes sanitarios de las diferentes naciones también aceptaron desarrollar investigaciones para determinar las líneas de acción y la coordinación regional; aseguraron que destinarían presupuestos para la ejecución de las tareas indispensables; se comprometieron a crear espacios para integrar y socializar la experiencia de los profesionales con los que se contaba; a incorporar el tema de la salud mental en los planes de estudio de las instituciones superiores. Asimismo, se comprometieron a formar psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, enfermeras psiquiátricas y terapeutas ocupacionales; a nutrir la información estadística disponible; a destinar de 0.5 a 1 cama por cada 1 000 habitantes para la atención de afecciones mentales en hospitales públicos; a disminuir el uso del hospital psiquiátrico y, en su lugar, establecer instituciones integrales en servicios públicos. De igual modo, se estableció la necesidad de fomentar el intercambio académico y científico con otros países; además de crear becas y regularizar los encuentros (seminarios, congresos y reuniones) para discutir los programas de salud mental y sus avances.
En suma, aquel seminario insertó formalmente a nuestro país en la agenda mundial sanitaria, con lo cual asumió los acuerdos establecidos durante y antes del seminario. También se favoreció al acceso a recursos y conocimientos especializados, permitió a los profesionales capacitarse en universidades, a propósito de especialidades en salud pública –principalmente norteamericanas e inglesas–; y, por último, conocer cómo se hacía frente a esta temática en diferentes partes del mundo e, incluso, la posibilidad de participar en investigaciones que se desarrollaban en otras latitudes.
De los acuerdos a los hechos
Luego de la reunión en Cuernavaca de 1962, al año siguiente se realizó el segundo seminario en Buenos Aires. Estos grandes encuentros de los especialistas continuaron. Destacan la Conferencia sobre Salud Mental en las Américas en San Antonio, Texas, celebrada en 1968 y las reuniones de Ministros de Salud de las Américas durante la década de 1970.
En todas ellas, los temas de prevención y atención, la estructura y calidad de servicios, desarrollo de estudios epidemiológicos, clínicos, uso de psicofármacos, organización de trabajo, enseñanza e investigación, aspectos financieros y operativos y colaboración internacional ocuparon el lugar de las discusiones y acuerdos. El gobierno mexicano suscribió estos y otros acuerdos surgidos de encuentros mundiales, como los de la Conferencia de Alma Ata (1978) donde se dio prioridad a la atención primaria en salud mental o la Declaración de Caracas en la cual se acordó la reorganización de los servicios sanitarios en salud mental, el incremento presupuestal y humanitario para atender esta parcela de la salud, así como el rediseño de políticas públicas (1990).
No obstante, la promoción, adhesión y pronunciamiento en los encuentros no se tradujo en reformas cabales de los servicios sanitarios ni en una nueva política en salud mental en nuestro país. Algunos de los puntos fueron retomados. Por ejemplo, se reformaron las cátedras de psiquiatría, se impartió la especialización en enfermería psiquiátrica y se incentivó la creación de carreras de psicología; de igual modo se han desarrollado diversos estudios epidemiológicos.
Empero, no siempre se cumplieron los acuerdos. El tema presupuestal y la repartición de este monto representa uno de los puntos más débiles. Se ha destinado históricamente un presupuesto muy bajo a esta parcela sanitaria y se ocupa en la atención terciaria, es decir, lo que concentra la atención de patologías complejas que requieren procedimientos especializados y de alta tecnología; así como en el mantenimiento de los nosocomios y los pacientes crónicos.
Otros puntos de acuerdo de la agenda sanitaria global también han sido omitidos, un ejemplo significativo de esas paradojas ha sido señalado por las investigadoras Cristina Sacristán y Teresa Ordorika, quienes han evidenciado la prevalencia del hospital psiquiátrico como el eje de atención del estado mexicano aún en el siglo xxi, sin haber una transición hacia los modelos comunitarios, como lo indican los convenios desde la década de 1960. Otro abandono del gobierno mexicano ha sido la promoción y vigilancia del uso racional de psicofármacos, pues algunas drogas como las benzodiacepinas están sobrediagnosticadas.
Finalmente, aún quedan pendientes para garantizar el acceso a tratamientos. Aunado a ello, las tareas de prevención y de información a la población en su conjunto. Hoy sabemos que debemos cuidar nuestra salud mental, pero poco sabemos de la oferta disponible, de los enfoques que existen al interior de las disciplinas, y la función de cada uno de los profesionales.
Ante esta situación que hoy demanda mayor atención y que hace reformas sanitarias significativas, luego de haber iniciado el debate hace 60 años, conviene volver al pasado para saber dónde estamos parados y cómo lograr servicios basados en el respeto, el conocimiento y la colaboración nacional, regional y mundial.
PARA SABER MÁS
- Cueto, Marcos, El valor de la salud. Historia de la Organización Panamericana de la Salud, Washington, OPS, 2004.
- Huertas Rafael, (coord.), Políticas de salud mental y cambio social en América Latina. Madrid, Catarata, 2017.
- Ríos Molina, Andrés, Cómo prevenir la locura. Psiquiatría e higiene mental en México, 1934-1950, México, Siglo XXI, 2016.
- Sacristán, Cristina y Ordorika, Teresa, Historia de la psiquiatría en México. Voces, testimonios e imágenes de sus protagonistas, México, Composición Editorial Laser, 2018.
- Vezzetti, Hugo, Psiquiatría, psicoanálisis y cultura comunista. Batallas ideológicas en la guerra fría, Buenos Aires, Siglo xxi, 2016.